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医疗保险基金审计发现的问题及建议

www.21jrr.com发布时间:2017-03-23 19:48文章来源:网络整理投稿给我们

    2000年、2003年、2008年7月,我国陆续启动城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗、城镇居民医疗等三项医保制度,其保障对象分别是城镇职工、农民群体、非从业居民和少年儿童,实现了社会医疗保险制度受益人群上的全覆盖。各项医保基金是老百姓的保命钱和救命钱,管好百姓的救命钱,对保障公民权益、维护社会稳定、构建和谐社会意义重大。从近年医疗保险基金审计的结果看,医保业务经办和基金管理总体规范,但也发现一些问题,亟须改进和纠正。
           一、审计发现的问题
           (一)医保政策制度落实中存在的问题。
           1.未实现应保尽保。由于资金困难,一些困难企业职工未参加医保;同时,相关部门未能核实残联、低保人口数据,致使有些特殊困难群体未参保。如:某县43家企业未参加职工医保,55位精神病人未按规定资助参加新农合。
           2.公务员医疗补助政策未执行。部分县未落实《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部<关于实行国家公务员医疗补助意见>的通知》精神,未按要求建立公务员医疗补助制度,导致实行基本医疗保险制度后,加重了部分患大病、重病的公务员,特别是基层公务员的个人医疗费用负担。
           3.医疗保险报销政策执行不到位,新农合大病保险支付比例未达到50%。如某县2015年新农合大病赔付金额仅占大病保险合规可赔付费用的37.17%。
           4、一些地方职工医保基金出现收支缺口并呈逐年增大趋势。
           (二)医保改革措施推进中存在的问题。
           1、结算和支付方式改革存在问题。一是居民医保省内异地结算平台未建立,无法实现省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换,省内跨统筹区就医仍需患者垫付后回参保地手工报销。二是新农合参合人员在省内定点医院尚未全面做到就医即时结算。
           2、基本医疗保险重复参保造成财政多配套资金和重复报销。由于医保信息数据不能共享,部分参保人在三个险种之间重复交叉参保,造成各级财政在各险种间重复配套、参保人重复享受待遇或选择报销利益最大化等问题。
           (三)医保基金管理使用中存在的问题。
           1、财政补助资金未足额到位,主要是财政全额供养人员职工医保单位负担的医保费地方财政未足额预算,拖欠部分医保基金;资助困难企业参加职工医保的补助资金也没有全额到位。如某县2015年至2016年6月,职工医保财政补助629.18万元未足额到位。
           2.部分定点机构和个人骗取套取医保基金。个别定点医疗机构特别是民营医疗机构通过挂床住院、降低住院指征、分解住院、冒名住院、伪造病例等方式,骗取套取医疗保险基金,医保个人账户资金通过个别定点医疗机构及零售药店提取现金或用于购买日用品等支出。
           3、报销审核不严造成医保基金流失。审计发现,个别医保经办人员责任心不强、政策理解运用存在误差,导致多报销、重复报销医疗费用。
           4、医保经办机构拖欠定点机构结算款半年以上,加重了定点医疗机构的负担。
           (四)其他需要关注的问题。
           1、经办机构违规审批慢病和报销慢病费用。审计发现,个别慢病患者的治疗申报审批资料和医疗费用报销资料不完整,如:慢病审批表上没有市县社保经办机构意见和医疗专家小组鉴定结论,将定点医疗机构对肾移植、癌症术后恢复期患者超处方用量开药的费用予以报销。
           2、医疗经办机构内部审核不到位,主要表现在会计核算个人账户列支费用所附的刷卡费用结算业务统计表无审核人、稽核人、科室负责人、单位负责人签字。
           3、医保基金银行存款未按规定的优惠利率计息。
           4、参保人员生存状态信息不共享,导致死亡人员继续参保缴费增加财政配套负担。
           5、医药价格及医疗服务存在违规加价、重复收取医疗服务费、多计床位费、多收取暖费、输液费、过度治疗收费等多收患者费用行为。
           二、原因分析
           上述问题的发生,究其原因主要有:
           一是地方财政困难,收支矛盾突出。一些经济欠发达地区地方财政按规定全额负担行政事业人员单位医保缴费、落实公务员医保补助、承担改制企业职工医保补助存在财力困难。
           二是医保基金管理中存在制度缺陷。首先,在日趋老龄化的今天,退休人员不缴费享受待遇,特别是划拨门诊费和报销住院费用比例高,从减收和增支两方面给基金造成压力。其次,慢病患者开药规定一次最多不超过15天药量,对器官移植、恶性肿瘤术后等需长期使用相同药物的特殊慢病未加区分,且受当地医疗技术水平的限制,患者需外出就诊,开药周期太短会加大患者就诊开药频次并增加其经济负担。第三,医疗保险待遇水平较低。最高支付限额低、大病保障起付线高,加之医保基金不予支付和部分支付的医疗项目等的政策规定,对恶性肿瘤、器官移植等超大病患者来说,自费和自付医疗费用占总治疗费用的比重很大,医保报销资金占比很小甚至是杯水车薪,患者极易因病致贫、因病返贫。第四,新农合是以户籍为单位,整户参合,居民医保又有扩面要求,客观上造成基金筹资时既要保证参合率又要达到扩面要求,导致重复参保问题。新农合的整户参合还会造成缴费困难家庭整户无法参合和一家人中有工作单位的成员,重复参加职工医保和新农合问题。同时,职工医保基金缺乏参保人员退出制度,也是造成重复参保的原因。
           三是城乡医保制度未整合。三项医保信息系统各成一体,且信息不能共享,医疗保险制度面临“城乡分割、制度分设、管理分离、资源分散”的“四分”格局,导致了重复参保、财政资金浪费,以及报销政策不统一等问题。
           四是医保经办机构内部业务和财务管理等基础工作存在薄弱环节。医保经办机构编制紧缺,人少事多,个别业务、财务人员的素质还有待提高;其各项内部控制制度还不健全完备,缺乏专业稽核人员,监管技术手段落后。
           三、审计建议
           为推动医保制度改革、规范医保基金管理,更好地保障和改善民生,审计建议如下:
           (一)财政困难地区应合理调度使用本级财政资金,积极争取上级政府支持和财政投入力度,补充医疗保险统筹基金的不足,全面落实各项医保政策。
            (二)完善医保基金管理中存在的制度缺陷。一是探索试行由单位为退休人员适当缴费。将为退休人员缴纳的医疗保险费作为统筹基金的补充,缓解基金收支压力。二是考虑器官移植、恶性肿瘤术后需长期服药、异地就诊这一特殊情况,对类似疾病的慢性病患者,开药量以不超过一个季度为周期。调整职工医保慢病报销政策,采取半年或者一年报销一次的方式。降低职工医保住院报销起付线。三是提高基本医疗保险待遇水平,减轻病人负担。根据医保基金结余情况,有效解决参保人员大病、常见病、多发病的大额医疗费用。四是进一步修订就医管理和医疗费用结算办法。重点对报销病种、诊疗费以及基金支付范围做进一步细化。五是加快建立多层次的医疗保障体系,妥善解决医疗待遇之外的费用负担,做到与医疗保险政策、待遇和管理相衔接。六是建立农合退出机制,对已参加其他医保险种的人员退出农合参保,并加大制度宣传力度,促进制度贯彻落实。
           (三)按照中央要求,加快城乡居民医保制度整合步伐,尽快建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。创造条件及早实现对三项医保制度的全面整合,合力做大医保基金的总盘子,增强医疗保险基金的支撑能力。
           (四)建立医疗保险基金管理大数据平台,加强地区和险种间数据共享,同医药机构、民政、户籍、扶贫、住房公积金等单位相关信息互通互联,为实现医保监管从粗放到精准的转变奠定基础。
           (五)医保业务经办机构要提高监管水平、完善监管手段。建立健全与两定机构的衔接机制,实现医保管理系统与两定机构业务系统对接,对医疗保险基金的使用做到全过程实时监控,对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查,对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。共同管好用好医疗保险基金,确保医疗保险基金运行安全、完整。同时,根据自身的工作特点,进一步完善医疗保险基金征缴、管理使用的内控制度,健全内部业务运行程序和财务核算管理规章制度,并不断根据运行情况加以调整和补充,保证医疗保险经办工作的各方面、各环节规范操作、健康运行。
           (六)医保业务经办机构要强化对本系统、定点机构医保业务经办人员的业务知识培训,使其熟练掌握医保法规政策和经办流程,提升监管水平;医保业务经办人员和财会人员也要自觉加强政策理论的学习和研究,强化责任意识,减少工作失误,提高经办服务能力和会计核算、财务管理质量,确保医保基金规范使用和安全运行。
           (七)民政部门要对农合和居民医保参保资助对象定期进行认真摸底核查,对其家庭经济状况及生存状态进行动态管理,统筹做好资助对象供养政策与基本医疗保险、医疗救助、大病保险等政策的有效衔接,确保困难群体参保资助政策的全面落实。(陕西省留坝县审计局  周建江)      

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