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大数据来临的时代 医改将往何处去?

www.21jrr.com发布时间:2016-11-28 16:33文章来源:网络整理投稿给我们

    大数据来临的时代 医改将往何处去?

    利求同

    市场只遵循盈利的规则,医疗服务却有伦理底线

    这两年,医改新政频繁出台。比如2015年6月,开始实施发改委等部门《关于印发推进药品价格改革意见的通知》,取消绝大多数药品的最高零售限价。2016年7月,发布《推进医疗服务价格改革的意见》,进一步缩小政府对医疗服务的定价范围,目标是2020年形成“以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制”。与此同时,人社部开启了公立医院去事业编制的人事改革,即建立医护人员的雇佣制,以吸引私人资本。回头看,这些新举措,仅保留了法律监管职能,放手让市场(读作资本)来安排、取舍医疗服务。

    市场,教科书上说是一个中性的概念,有供给有需求,就有竞争和垄断。谁赢谁输谁能垄断,只要不违法,就算合理公平,虽然立法几乎总是滞后,管不了强者通吃的现实。实际上,市场只遵循一条规则:盈利。其余都是可忽略的。但医疗服务不是这样,它一点也不价值中立,而是有一条伦理底线,就是维护促进患者和公众的健康福祉。这是医疗服务作为一项社会事业,老百姓认同的安全底线。也可以说,医疗为谁的问题,就是如何保障中国社会的安定和经济可持续发展的问题。这么看,本轮市场化、资本化的医改同医疗服务的价值目标间的冲突,其可能引发的社会经济、伦理和政治危机,就显得格外刺眼了。

    那么,这场医改是从哪儿来的呢?从药品定价改革列出的两条主要理由可见端倪:一、“药品价格管理面临的体制机制环境已经发生深刻变化……为取消药品最高零售限价创造了条件”,意谓开放药品价格,搞市场竞争,时机成熟了;二、声称实行药品限价的,“主要是社会医保体系尚不成熟的国家或没有实行单一社会医保体系的国家”。而开放“市场交易价格”,通过“采购和价格行为等综合监管,引导药品市场价格合理形成”的,则是“社会医保体系相对成熟统一的国家和地区”。后者“已经逐渐成为主流”(《国家发展改革委有关负责人就推进药品价格改革答记者问》)。

    这两条市场化的理由,逻辑不通,且不符事实,反倒暴露了医改的真实意图,就是把定价权拱手让给资本。为此,还“误读”了各国的医疗服务和医保制度,断言:限价等于不成熟/落后,市场定价即资本垄断等于成熟/先进。可是,国情各异,别国为患者和公众的健康福祉,选择合适的制度,是应该尊重的,而不该贴标签、扣帽子。比如瑞士,这个全球最富有(“成熟/先进”)的国家之一,就长期实行积极的政府限价,而且这一政策得到了包括保守派政党,即市场经济的坚决主张者的赞同(Emanuel;U.S. Department of Commerce)。

    老百姓、医护界对医改的意见,报道不多。但几乎一边倒的解读颇耐人寻味:“‘盈利’真有那么刺耳吗?……医院需要生存,赚取正当的利润,激励员工、滚动发展,无可厚非吧”(品医堂文,搜狐健康2016年3月11日的报道)。这样的宣传居多。殊不知,“盈利”与否,从来不是医院药企的难题。医改的关键,在政策目标的价值取向,即为了谁,谁说了算?还有专家评论,“药品的价格在招标采购环节已经被压低了,是低于最高零售限价的,相当于最高零售限价形同虚设”(网易财经2014年12月7日的报道)。难道“低于最高零售价”不是限价的目的,政府的职责所在?医疗服务市场化的鼓吹者,就更露骨了,直言要拿公立医院开刀,再来一次私人资本分蛋糕的“产权改革”(同上,品医堂)。

    然而,无论选择哪一条道,都不应回避医改的一个基本问题,那就是:市场定价方式,站在患者和公众的立场,是否优于之前的政府限价政策,是否能够有效控制药价上涨,生成优化的合理定价环境?只有回答了这个问题,改革才会落到实处,充满关爱与人道主义。这需要科学、审慎、周密的论证,包括模拟和全面铺开的可行性分析。这也是大数据智能时代新型经济的要求:有计划的、依托数据的执政。

    在我看来,全民健康应是我国医疗服务和医改的总目标,这一伦理同社会安定的底线必须守住。我们可以由此出发,考察供求和竞争/垄断对药品价格的影响,以及这一对经典经济学的基本假定在大数据时代的困境。鉴于改革家多数有“美国情结”,我就先谈谈美国药品定价的实际,然后评估我国药品定价市场化的危局。

    我国属于医疗费用投入偏低国家,上位限价符合中国的国情

    我们先来认识一下,政府药品最高零售限价的性质和功能,毕竟那是本轮医改明言要取消的。设定药价上限是药品市场的一种重要风险控制机制。由国家权威机构调查药品的研发、生产、销售、疗效、竞争,以及患者等诸多因素,综合分析评估后,对药价规定上限,确保在一定时间内,市场销售相对稳定和公平;这种风控手段在世界范围内由来已久,并有广泛的经验反复证明,是行之有效的(Abbott; U.S. Department of Commerce;《印度时报》2016年5月11日的报道)。

    此类风控,也常运用在众多高风险市场和民生领域,如股市期货的熔断机制和涨跌停板制度,以防范过度的市场投机。而高级皮大衣价格疯涨,或私人飞机巨贵,政府就不会去操心。又如,房价一般是让市场调节,但在许多国家,地方政府会规定房租涨幅的上限。风控机制的选择使用,反映出政府作为国家管理者的立场和智慧。医疗服务因为关系民生,十分敏感,又容易被资本操纵,对患者公众和国家都是高风险。药品限价便是一种应对措施。其他控价手段,如招标采购和参照价,只能在一定程度上保护特定人群。最高限价则不同,它在稳定价格上更有效;不仅保护各类医保的参保者,还覆盖异地就医,管控了包括非医保在内的整个药品零售市场,让每一个国民受益。无怪乎,上位限价受到众多国家的青睐,尤其是医疗费用投入较低者。据最新数据,中国2013年的医疗总费用仅占GDP的百分之五点五七,在经济合作与发展组织(OECD)排名倒数第四,远低于OECD的平均值百分之八点九,仅高于印度尼西亚(百分之二点九)、印度(百分之四)和拉脱维亚(百分之五点三),属于投入偏低的国家。因此我们有理由相信,上位限价符合中国的国情,应该坚持。

    反观美国,它是医药市场化程度最高、最彻底的发达经济体,几乎任何药品定价的行政干预和监管都被嗤之以鼻,限价当然是绝对上不得台面的。但美国的医疗费用和药价之昂贵,世界第一,却也是臭名昭著。OECD的最新数据表明,2013年美国医疗费用年人均为八千七百一十三美元,把第二名瑞士(六千三百二十五美元)远远抛在后边,是OECD的年人均三千四百五十三美元的二点五倍。美国医疗费用占GDP的百分之十六点四,而OECD的平均值为百分之八点九。照理说,如此高昂的付出,应该为美国人民换来最好的医疗服务和健康水准。可事实恰好相反,美国在多数项目上表现不佳,低于发达国家的平均水平。如:美国人的平均寿命为七十八点八岁,低于发达国家的八十点五岁,排名第二十九位,倒数第一。医保覆盖面,落入最低的第三类,与希腊为伍。交通事故死亡率,高居第四。癌症发病率,名列第五。婴儿死亡率,在发达国家中最高。而医疗匮乏度,在低于平均收入人群中,高达百分之四十九;在高于平均收入的人群中也有百分之二十四,是OECD数据中表现最差劲的发达国家。

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